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差錯(cuò)和威脅管理(TEM)的三個(gè)階段 - 上海東方航空貨運(yùn)有限公司
 
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差錯(cuò)和威脅管理(TEM)的三個(gè)階段

 

   人類的不安全動(dòng)作往往是事故因果關(guān)系的主要因素。然而,眾所周知,從高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)安全管理的角度,基于系統(tǒng)的人為差錯(cuò)管理辦法將提供最大的管理效能潛力?;谙到y(tǒng)的差錯(cuò)管理方法都基于這樣一個(gè)假設(shè),雖然我們不能改變?nèi)说臈l件,我們可以改變?nèi)斯ぷ鞯臈l件(瑞士奶酪模型)。

 

按照瑞士奶酪模型創(chuàng)始人James Reason教授的看法,差錯(cuò)管理有兩個(gè)組成部分:限制差錯(cuò)的發(fā)生率和創(chuàng)造更好的系統(tǒng),能夠容忍差錯(cuò)的發(fā)生和包含其破壞性的影響。在此基礎(chǔ)上,德克薩斯大學(xué)開發(fā)了威脅和差錯(cuò)管理模型。此模型在正常飛行操作期間提供了事件發(fā)生、管理和差錯(cuò)結(jié)果的一個(gè)基本描述性框架。在模型中,差錯(cuò)被定義為機(jī)組行動(dòng)或不采取行動(dòng),導(dǎo)致發(fā)生了偏差于機(jī)組,組織或監(jiān)管機(jī)構(gòu)意圖或規(guī)章的情況。

 

根據(jù)威脅和差錯(cuò)管理模型,差錯(cuò)管理有兩個(gè)關(guān)鍵組成部分:差錯(cuò)檢測(意識(shí)到發(fā)生差錯(cuò)),差錯(cuò)響應(yīng)(機(jī)組人員一旦檢測到并且采取糾正行動(dòng)或減輕差錯(cuò))。

 

為此,南澳大利亞大學(xué)招募了14名志愿資深飛行員(教員、檢查員)參與研究,每個(gè)都有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。所有參加者都是男性,年齡35至64歲。參加者有民用和軍用飛機(jī)6000-17000小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)(中數(shù)M=10918.27小時(shí);標(biāo)準(zhǔn)差SD=3855.85小時(shí))。

 

差錯(cuò)避免

 

差錯(cuò)管理的第一階段是差錯(cuò)避免,最小化差錯(cuò)。在航空業(yè),消除人為差錯(cuò)是不可能完成的目標(biāo),我們只能盡可能避免差錯(cuò)的發(fā)生。南澳大利亞大學(xué)的研究表明,在第一階段差錯(cuò)避免應(yīng)該著重關(guān)注以下關(guān)鍵領(lǐng)域:

 

1、情景意識(shí):機(jī)組注意和理解操作期間的事件,根據(jù)現(xiàn)狀預(yù)測未來的能力是差錯(cuò)管理的一個(gè)重要組成部分。有關(guān)差錯(cuò)避免中關(guān)鍵領(lǐng)域——情景意識(shí)下有一些子項(xiàng)目:

 

1)注意力、警惕和理解——機(jī)組注意和理解整個(gè)駕駛艙發(fā)生事件的能力;以及預(yù)測未來發(fā)生事件的能力。情境意識(shí)最基本要素是整個(gè)運(yùn)行中,關(guān)注和了解現(xiàn)狀和所有計(jì)劃采取的行動(dòng)的后果。只需注意在所有的時(shí)間保持警惕,對于差錯(cuò)避免都是關(guān)鍵的。經(jīng)常出現(xiàn)差錯(cuò)往往是因?yàn)樽⒁饬适б约安怀浞挚紤]所采取的行動(dòng)。情境意識(shí)的另一個(gè)關(guān)鍵組件是對差錯(cuò)經(jīng)常發(fā)生的情況保持警惕。這時(shí),經(jīng)驗(yàn)和專門知識(shí)在機(jī)組理解目前狀況和預(yù)測未來的能力上起重要的作用。

 

2)動(dòng)作前的注意力:將注意力集中在動(dòng)作之前和過程中。差錯(cuò)避免的關(guān)鍵組件是執(zhí)行“動(dòng)作前檢查”,或確保動(dòng)作已完全按預(yù)期完成。一些差錯(cuò)發(fā)生在通常是熟悉和重復(fù)的任務(wù)環(huán)境中。因此,對計(jì)劃采取的行動(dòng)有意識(shí)的檢查已嵌入航空公司各種運(yùn)行程序中(交叉檢查,復(fù)誦),同樣這個(gè)過程應(yīng)該是“識(shí)別-確認(rèn)-選擇”——要確保正在執(zhí)行的行動(dòng)是按計(jì)劃進(jìn)行的。

 

3)自我監(jiān)控:機(jī)組來監(jiān)視自己表現(xiàn)的能力。自我監(jiān)控的過程包括認(rèn)識(shí)到一個(gè)人自己的表現(xiàn),表現(xiàn)或精神狀態(tài)一有“退化”,能夠有能力檢測出。自我監(jiān)控是一種認(rèn)知活動(dòng),既清醒地認(rèn)識(shí)自己的心理狀態(tài)——能夠檢測到不良的心理狀態(tài),如注意力分散、缺乏關(guān)注等等。對自己能力的認(rèn)識(shí)構(gòu)成自我監(jiān)測的一個(gè)重要方面。高工作量或分心的時(shí)候不僅增加喪失情景意識(shí)的可能性,也會(huì)減少可用于自我監(jiān)測的認(rèn)知資源。

 

2、多機(jī)組運(yùn)行:多機(jī)組運(yùn)行時(shí),共享情景意識(shí),維護(hù)和發(fā)展協(xié)調(diào)一致的行動(dòng)計(jì)劃是保持安全和避免差錯(cuò)的關(guān)鍵。

 

1)監(jiān)控其他飛行員:監(jiān)控其他飛行員并確定他們的表現(xiàn)和能力。監(jiān)控其他飛行員也是避免差錯(cuò)的另一個(gè)基本要素。當(dāng)其他機(jī)組情景意識(shí)喪失,能夠溝通和直接質(zhì)疑,意識(shí)到其他飛行員的負(fù)面影響(檢測到喪失了情景意識(shí)和差錯(cuò)),這是差錯(cuò)避免策略的重要的線索。

 

2)溝通:所有的機(jī)組之間有效信息的流動(dòng),以確保共享情景意識(shí),明確闡明計(jì)劃和及時(shí)地表達(dá)任何擔(dān)憂。多機(jī)組環(huán)境內(nèi)部信息流動(dòng)是保持共同的情境意識(shí)的關(guān)鍵。溝通在差錯(cuò)避免過程發(fā)揮重要作用,如規(guī)劃、決策和分擔(dān)工作量。此外,作為一種機(jī)制來檢測潛在的不安全飛行進(jìn)展和避免發(fā)生差錯(cuò),及時(shí)表示任何關(guān)注是必不可少的。有時(shí)機(jī)組面臨的困難之一就是如何批評、質(zhì)疑其他飛行員的能力和判斷。

 

3)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和支持:機(jī)組通過授權(quán)和分享工作量,以及具體的支持,如航線監(jiān)控及程序喊話,進(jìn)行支持。比如合理的工作量授權(quán),特別是在飛行關(guān)鍵階段時(shí)期,可以幫助避免飛行員可能由于苛刻的飛行條件下缺失認(rèn)知能力。

 

3、任務(wù)管理:任務(wù)管理的要素最主要的是按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序SOP,這是為任務(wù)管理提供一個(gè)通用的遵照執(zhí)行框架,構(gòu)成差錯(cuò)避免的重要方面。

 

1)避免差錯(cuò)產(chǎn)生的條件:機(jī)組應(yīng)對于差錯(cuò)生產(chǎn)條件保持警惕,例如工作超負(fù)荷和分心,并通過有效管理工作量和區(qū)分優(yōu)先級的任務(wù)能適應(yīng)不斷變化的條件。意識(shí)到不利條件,個(gè)人如應(yīng)力或疲勞,或環(huán)境或運(yùn)行條件會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性,形成差錯(cuò)避免的基本要素。對這些差錯(cuò)產(chǎn)生條件,機(jī)組的適應(yīng)能力和反應(yīng)能力是至關(guān)重要的,包括工作負(fù)荷管理,確定任務(wù)優(yōu)先次序,準(zhǔn)備好高工作量和干擾并有效規(guī)劃。

 

2)主動(dòng)依賴標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序:機(jī)組應(yīng)確保表現(xiàn)始終符合標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序,避免快捷方式。在正常運(yùn)行中堅(jiān)持SOP在差錯(cuò)避免扮演著重要角色。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?yàn)槿蝿?wù)的完成和飛機(jī)運(yùn)行提供一個(gè)正式的框架,同時(shí)亦提供了保護(hù)機(jī)制以抵御差錯(cuò)。

 

3)規(guī)劃和準(zhǔn)備:機(jī)組應(yīng)確保計(jì)劃是深思熟慮的,所有的行動(dòng)開展是有目的的,并清楚地了解潛在的后果。有效的規(guī)劃是避免差錯(cuò)所必要的。有系統(tǒng)的規(guī)劃和簡報(bào)(簡令)會(huì)促使評價(jià)計(jì)劃,在多機(jī)組環(huán)境中,有系統(tǒng)的規(guī)劃和簡報(bào)還促使運(yùn)行中共享心智模型的建立。

 

4)建立“柵欄門”:機(jī)組應(yīng)制定定期的參考點(diǎn),其中規(guī)定對飛機(jī)構(gòu)型和表現(xiàn)的預(yù)期進(jìn)行核實(shí),檢查系統(tǒng)情況。明確特定的規(guī)則,為飛機(jī)構(gòu)型和表現(xiàn)設(shè)置參數(shù),使飛行員明確檢查當(dāng)前情況和預(yù)測未來情況。這些“柵欄門”及時(shí)檢測偏離計(jì)劃的情況,是否符合安全參數(shù)。這些“柵欄門”可以用于監(jiān)視自己的以及其他飛行員的表現(xiàn)。

 

5)系統(tǒng)性決策:機(jī)組作出的決定應(yīng)是及時(shí)而有條理的,有條理的決策過程抵御差錯(cuò)的發(fā)生,指導(dǎo)飛行機(jī)組人員行動(dòng)。澳大利亞提出了GRADE決策模型(收集、審查、分析、決定、評估),建立防護(hù)層抵御匆忙和不明智的決策。然而,在某些情況下必須及時(shí)地作出決定。時(shí)間壓力下作出決定,必須進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控決定的結(jié)果或后果,以確保作出的實(shí)際決定最優(yōu)和不存在缺陷。

 

6)評估和評價(jià):執(zhí)行之前,期間和之后,應(yīng)評估決定,可以修改或丟棄可能的錯(cuò)誤決定。比如交叉檢查決定作為差錯(cuò)避免的重要防護(hù)層,尤其是當(dāng)在時(shí)間壓力下做出決定,評估和可能修改這一決定的后果,持續(xù)監(jiān)控在差錯(cuò)避免中至關(guān)重要。

 

4、態(tài)度方面的因素:態(tài)度方面的因素是情感領(lǐng)域,情感成分是驅(qū)動(dòng)表現(xiàn)的主要力量之一。我們的態(tài)度和價(jià)值觀是表現(xiàn)的重要介質(zhì)。

 

1)保守主義:機(jī)組應(yīng)該做最壞的假設(shè)和決策保守。雖然航空公司運(yùn)營商業(yè)迫切需要時(shí)間和飛機(jī)運(yùn)行效率的需求,差錯(cuò)避免涉及到保守的方法,是假設(shè)和接受在日常運(yùn)行過程中會(huì)發(fā)生差錯(cuò),確保建立的保障措施來規(guī)避差錯(cuò)或這些差錯(cuò)的后果。

 

2)盡職:機(jī)組應(yīng)該意識(shí)到?jīng)_動(dòng)魯莽的行動(dòng)潛在的差錯(cuò),并在任何時(shí)候都保持耐心、謹(jǐn)慎、有紀(jì)律和注意細(xì)節(jié)。

 

差錯(cuò)檢測

 

差錯(cuò)檢測機(jī)制和避免差錯(cuò)分享很多共同點(diǎn),有效的差錯(cuò)檢測很大程度上取決于情景意識(shí)。然而,除了重點(diǎn)放在情景意識(shí)上,有效的差錯(cuò)檢測還包括一系列的機(jī)組協(xié)調(diào)方面的因素,以及獨(dú)特的態(tài)度因素。差錯(cuò)檢測一共分成三大類。

 

1、情景意識(shí):情境意識(shí)在差錯(cuò)管理中起關(guān)鍵的作用。飛行中建立清晰的心理模型,并始終保持警惕,比較飛行中理想的狀態(tài)與實(shí)際狀態(tài)之間的差異,這些基本過程形成有效的差錯(cuò)檢測的基本組件。

 

1)維護(hù)飛行心理模型:機(jī)組應(yīng)保持當(dāng)前狀態(tài)清晰的心理模型和未來通過仔細(xì)規(guī)劃所需的狀態(tài)。這個(gè)心理模型提供了“參考框架”——計(jì)劃、意圖或標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序任何偏差可以很容易地發(fā)現(xiàn)。全面的心理模型必須是動(dòng)態(tài)不斷更新的,在整個(gè)運(yùn)行中響應(yīng)不斷變化的環(huán)境和運(yùn)行條件。這個(gè)動(dòng)態(tài)的心理模型是由三個(gè)主要因素構(gòu)成:經(jīng)驗(yàn)和專門知識(shí);計(jì)劃和簡令;持續(xù)的情景意識(shí)和評價(jià)。

 

2)監(jiān)控:掃描和系統(tǒng)檢查。機(jī)組應(yīng)該保持一個(gè)恒定的掃描,監(jiān)控運(yùn)行的所有方面和系統(tǒng)性地檢查差錯(cuò)。保持警惕和監(jiān)控的過程形成了差錯(cuò)檢測的基礎(chǔ)。首先,可以通過保持警惕或持續(xù)掃描工作區(qū)實(shí)施檢測;第二,監(jiān)控進(jìn)程可以采取一次系統(tǒng)性檢查的形式。這一過程涉及到有意識(shí)分析工作環(huán)境,尋找差錯(cuò)的存在。

 

3)檢測偏離:機(jī)組檢測計(jì)劃偏離或心理模型不匹配情況的能力。差錯(cuò)檢測可能最關(guān)鍵的組件是識(shí)別計(jì)劃偏離或心理狀況模型不匹配的能力。工作系統(tǒng)的預(yù)期狀態(tài)和實(shí)際觀測的系統(tǒng)狀態(tài)產(chǎn)生了沖突,這時(shí)需要飛行員通過準(zhǔn)確了解飛機(jī)的條件、狀態(tài)和表現(xiàn),快速檢測偏差,然后及時(shí)更正。

 

4)自我監(jiān)控:機(jī)組監(jiān)視自己的表現(xiàn)和保持警惕的能力。自我監(jiān)控的過程是積極尋求不良的心理狀態(tài),如注意力分散、工作過載、隧道視野、疲勞或情況意識(shí)的喪失等。

 

2、多機(jī)組運(yùn)行:多機(jī)組環(huán)境提供差錯(cuò)檢測更多的機(jī)會(huì)。然而,如果多機(jī)組存在不是很有效的協(xié)調(diào),那么所造成的問題就會(huì)很多。

 

1)監(jiān)控和交叉檢查其他機(jī)組人員:機(jī)組監(jiān)控其他機(jī)組人員的表現(xiàn)和保持警惕的能力。監(jiān)控、交叉檢查和備份形成多機(jī)組環(huán)境中差錯(cuò)檢測的重要組成部分。

 

2)熟悉其他機(jī)組人員:熟悉其他機(jī)組人員的運(yùn)行作風(fēng),能夠預(yù)見他們的行動(dòng)。熟悉意味著理解其他機(jī)組人員特征,

 

包括:經(jīng)驗(yàn)和專門知識(shí);運(yùn)行作風(fēng);運(yùn)行強(qiáng)項(xiàng)和弱點(diǎn);壓力源;警覺性或疲勞的水平;持續(xù)性任務(wù)參與、情境意識(shí)和工作量水平等等。

 

3)溝通:所有的機(jī)組之間信息的有效流動(dòng),以確保及時(shí)地表達(dá)了任何的擔(dān)憂和任何差錯(cuò)被識(shí)別確定和糾正。表達(dá)任何關(guān)注問題的能力是避免差錯(cuò)和差錯(cuò)檢測的關(guān)鍵。一旦一個(gè)機(jī)組的心理模型與飛行的現(xiàn)狀之間出現(xiàn)了不匹配,飛行員有必要開口說話,這一過程必須從多機(jī)組運(yùn)行的角度進(jìn)行管理,需要保持共享的情景意識(shí)。重要的是注意到糟糕的溝通,或事實(shí)上任何形式的沖突,具有相反的效果,可以實(shí)際上妨礙檢測和管理差錯(cuò)。

 

3、態(tài)度方面的因素:

 

1)預(yù)期差錯(cuò):始終保持警惕,并預(yù)期在每一次飛行過程中會(huì)發(fā)生差錯(cuò)。作為日常航班運(yùn)營的一個(gè)自然部分,一種關(guān)鍵的心態(tài),將做好預(yù)期發(fā)生差錯(cuò)的思想準(zhǔn)備,和永遠(yuǎn)警惕。我們接受:差錯(cuò)會(huì)并將發(fā)生。

 

2)直覺:直覺的人感到不安,這些直觀的征兆的確提供差錯(cuò)的有效表現(xiàn)。經(jīng)常發(fā)生的主要事情之一就是感覺不好,

 

“如果它看起來不正確,感覺不好,可能它不正確”。如果你感覺不舒服,看一看。

 

差錯(cuò)響應(yīng)

 

差錯(cuò)響應(yīng)是差錯(cuò)管理的第三階段,涉及到糾正或解決由差錯(cuò)引起的任何問題。一旦檢測到差錯(cuò),這一過程應(yīng)為機(jī)組已恢復(fù)了情境意識(shí)。

 

1、情景意識(shí):情境意識(shí)的整體功能是差錯(cuò)管理所有方面的關(guān)鍵要素。就差錯(cuò)響應(yīng)而言,準(zhǔn)確和全面理解問題狀態(tài)是正確診斷和解決差錯(cuò)事件的基本。

 

1)信息收集和問題診斷:機(jī)組應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)地搜索信息,將有助于對問題狀態(tài)的正確診斷。差錯(cuò)響應(yīng)的第一步涉及正確識(shí)別差錯(cuò),或正確診斷因差錯(cuò)而產(chǎn)生問題的狀態(tài)。在某些情況下,差錯(cuò)或問題狀態(tài)是顯而易見的,很容易得以證實(shí)和確定。然而,有些情況下,差錯(cuò)的確切性質(zhì)或由此產(chǎn)生的問題狀態(tài)需要大量的分析。時(shí)間的限制,信息搜索的局限性等導(dǎo)致首先需要確定優(yōu)先次序和工作負(fù)荷管理。

 

2)預(yù)測未來和確定備選方案:對差錯(cuò)的有效響應(yīng)涉及確定差錯(cuò)或問題狀態(tài)的潛在后果,以及識(shí)別及分析可能的解決辦法。情境意識(shí)的最后階段涉及到當(dāng)前心理的狀態(tài)投射到未來。在某些情況下,解決方案是顯而易見的,并需要快速和果斷的行動(dòng),例如,當(dāng)面對高度偏差,一旦機(jī)組便注意到這些差錯(cuò),差錯(cuò)響應(yīng)是明顯的。有些情況下,問題解決的過程需要快速分析可行的替代辦法。

 

2、任務(wù)管理:有效的差錯(cuò)管理取決于適當(dāng)優(yōu)先處理、共享和管理運(yùn)行任務(wù)和總體工作量。

 

1)維護(hù)安全:差錯(cuò)響應(yīng)中安全仍是首要關(guān)注的,機(jī)組應(yīng)確保在對差錯(cuò)的響應(yīng)中采取的任何行動(dòng)不會(huì)對安全產(chǎn)生任何不利的影響。在某些情況下,認(rèn)識(shí)到差錯(cuò)的產(chǎn)生同時(shí)已明顯危及安全,對差錯(cuò)的響應(yīng)必須是決定性的。然而,在正常飛行運(yùn)行期間發(fā)生的差錯(cuò)絕大多數(shù)在安全上沒有立即產(chǎn)生影響。差錯(cuò)應(yīng)該在SOP的范圍內(nèi)管理,不應(yīng)采取快捷方式以節(jié)省時(shí)間。此外,必須注意安全包線。

 

2)決策過程:飛行員應(yīng)該仔細(xì)思索問題,做出必要的決定,采取考慮周到的差錯(cuò)解決方案。匆忙或草率嘗試糾正差錯(cuò)有可能進(jìn)一步加劇差錯(cuò)的任何負(fù)面后果。差錯(cuò)管理的第一戰(zhàn)略是坐下來仔細(xì)想想,不要急著選擇最合適的選項(xiàng),以及認(rèn)識(shí)到可能的應(yīng)急計(jì)劃,不斷地監(jiān)控和評估差錯(cuò)解決過程的結(jié)果。

 

3、多機(jī)組運(yùn)行:有效的溝通和機(jī)組互動(dòng)形成有效的差錯(cuò)管理的基礎(chǔ)。沒有人喜歡犯差錯(cuò)。

 

1)溝通和信息共享:對差錯(cuò)的響應(yīng)中,機(jī)組應(yīng)共享信息和公開溝通。由于對差錯(cuò)的響應(yīng)中通常需要解決問題和決策,至關(guān)重要的是收集所有相關(guān)信息,評估和評價(jià)替代選項(xiàng)。這一過程要求機(jī)組之間共享信息和開放溝通。

 

2)管理差錯(cuò)響應(yīng)過程:另一個(gè)機(jī)組成員所犯的差錯(cuò)應(yīng)溝通,通過提供充分的機(jī)會(huì)進(jìn)行差錯(cuò)檢測和管理所犯下的差錯(cuò)。差錯(cuò)帶有重大的負(fù)面影響,因此,建立適當(dāng)?shù)臏贤ōh(huán)境需要自信和機(jī)智之間微妙的平衡。系統(tǒng)性差錯(cuò)管理過程包括三個(gè)主要步驟:突出顯示問題狀態(tài);重新陳述問題并提供指導(dǎo)的解決方案;控制飛機(jī)。

 

3)工作負(fù)荷管理:有效確定優(yōu)先次序、分配和調(diào)度任務(wù)。

 

4、態(tài)度因素:

 

1)接受差錯(cuò):應(yīng)該接受運(yùn)行過程中會(huì)發(fā)生任何差錯(cuò)的現(xiàn)實(shí),以便有效地解決這種情況,并從發(fā)生的差錯(cuò)中學(xué)習(xí)。有效應(yīng)對差錯(cuò)的主要障礙是無法或拒絕接受差錯(cuò)的發(fā)生。

 

2)避免過多沉浸于差錯(cuò):犯了差錯(cuò)的機(jī)組不應(yīng)糾纏差錯(cuò),而是專注于差錯(cuò)管理流程,從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)。接受差錯(cuò)的同時(shí),目標(biāo)還應(yīng)重點(diǎn)放在解決方案的開發(fā)上。

 

差錯(cuò)管理培訓(xùn)

 

差錯(cuò)管理培訓(xùn)是指差錯(cuò)管理技能在培訓(xùn)環(huán)境中的結(jié)構(gòu)性發(fā)展項(xiàng)目。差錯(cuò)管理培訓(xùn)的一個(gè)重要前提是它不應(yīng)該形成一個(gè)單獨(dú)元素的培訓(xùn)課程,而是把差錯(cuò)管理培訓(xùn)的元素應(yīng)納入地面、模擬機(jī)和航線培訓(xùn)中。

 

1)差錯(cuò)產(chǎn)生條件:差錯(cuò)管理培訓(xùn)讓飛行員面對種類繁多的差錯(cuò)產(chǎn)生條件,這樣他們能夠更好地檢測并適應(yīng)這些條件。

 

2)差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)讓飛行員面對差錯(cuò)出現(xiàn)的問題狀態(tài)。

 

在正常的行動(dòng)中,自然會(huì)發(fā)生差錯(cuò),學(xué)員毫無疑問會(huì)接觸到各種各樣的差錯(cuò)和問題狀態(tài)。差錯(cuò)管理培訓(xùn)必須利用這些事件,分析技術(shù)以及非技術(shù)性方面的差錯(cuò)。差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)讓飛行員直接面對差錯(cuò)管理的非技術(shù)方面,制定通用戰(zhàn)略和差錯(cuò)避免、檢測和響應(yīng)的技能。

 

3)理解原因和后果:差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)協(xié)助受訓(xùn)者體驗(yàn)和理解差錯(cuò)和問題狀態(tài)的消極后果,以及有效的差錯(cuò)避免、檢測和響應(yīng)戰(zhàn)略。理解差錯(cuò)管理的因果關(guān)系,主要是為了“從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)”。

 

4)發(fā)展信心:差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)建立飛行員管理差錯(cuò)和相關(guān)問題狀態(tài)的信心,而不鼓勵(lì)過度自信。信心似乎是差錯(cuò)管理戰(zhàn)略中的重要態(tài)度基礎(chǔ),通過差錯(cuò)管理培訓(xùn)需要應(yīng)對的是過度自信。這些危險(xiǎn)的態(tài)度不利于安全,因此必須是培訓(xùn)環(huán)境內(nèi)干預(yù)的重點(diǎn)。

 

5)發(fā)展自我分析技能:差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)協(xié)助飛行員發(fā)展自我分析和思索表現(xiàn)的技能,同時(shí)制定戰(zhàn)略以避免過度的自我批判。接受會(huì)發(fā)生差錯(cuò),坦率地分析差錯(cuò)的原因和確定戰(zhàn)略,更好地避免、檢測和響應(yīng)此類差錯(cuò)。

 

6)差錯(cuò)事件講評:差錯(cuò)管理培訓(xùn)應(yīng)確定適當(dāng)?shù)牟铄e(cuò)事件用以進(jìn)一步分析,通過講評形成后續(xù)的分析和討論的焦點(diǎn)。一般的差錯(cuò)典型重點(diǎn)是集中在技術(shù)方面,而不是差錯(cuò)管理采取的非技術(shù)性或通用技能上,但是非技術(shù)性技能形成有效的差錯(cuò)管理的基礎(chǔ)。因此技術(shù)(系統(tǒng)知識(shí)、程序和技術(shù))和非技術(shù)性(一般認(rèn)知能力和人際關(guān)系等)都是差錯(cuò)管理培訓(xùn)的雙重重點(diǎn)。文章引用:www.gddh999.cn